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南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊统筹

文章来源:解放军第九四医院  更新时间:2014-03-28

(2013年1月1日起执行)

 

根据《关于印发南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊和家庭病床管理暂行办法的通知》(洪劳险字[2001]18号)、《关于印发南昌市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》(洪府厅发[2011]147号)文件精神,现将申报特殊病种门诊的有关事宜作如下说明:

一、特殊病种申报相关事宜

1、参保患者自行选定一家有资质的医保定点医院,并向该院的医保办提供相关材料,医院医保办初审后填写《南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请审核表》,医院医保办盖章后统一报送市医保处。市医保处不受理个人申请及报送。

2、申报材料要求:

申报材料除申请表外,所有材料一式两份,分别装订。原则上提供原件一份,复印件一份。如无原件,复印件必需经医院病案室、医保办分别盖章后方为有效。

3、异地人员申报特殊病种要求及程序:

1)参保患者可委托单位经办人或他人详细填写《南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请审核表》,“医院经治科室意见”一栏不需填写,“医院审核意见”一栏由参保患者的单位负责人签署意见并单位盖章。

2)异地人员申报材料由参保患者委托单位经办人或他人报送。

3)参保患者选择的医院必需是异地安置选择的当地医保定点医疗机构。

4、审核时间安排:

各定点医疗单位每月1-5号报送申报材料。市医保处在6-15号初审并将不符合条件的材料退回,在16号-25号完成专家审批认定工作。通过材料在26-31号录入微机,确保参保患者在下月能正常就诊。(各定点医疗机构可在26号-31号将本月所报送材料取回)。

二、申请特殊病种门诊应提供的相关材料

1、恶性肿瘤:(1)出院小结(2)病理报告、细胞学检查(3)其他与病种相关材料(CT,核磁共振,同位素,内窥镜等4)连续的诊疗记录 

2、糖尿病合并有心,肾,眼,神经病变之一者:(1)出院小结或三级医院出具的糖尿病疾病证明书(2)近六个月内至少两次以上的化验检查报告单(3)提供排除冠心病的心脏相关检查(如心血管造影,16CT心血管扫描等)、肾功能报告单,眼底造影或眼底照相检查报告单,肌电图报告(4)多次尿蛋白或微量白蛋白化验单(5)其他与病种相关材料(6)连续的诊疗记录

3、脑溢血,脑血栓,脑梗塞:(1)出院小结或三级医院出具的脑溢血、脑血栓、脑梗塞疾病证明书(2)近一年内的CT检查及报告单(3)其他与病种相关材料(4)连续的诊疗记录

4、老年慢性喘息性支气管炎:(1)出院小结或三级医院出具的慢阻肺疾病证明书(2)近一年内的肺功能报告单(3)近一年内的胸片(4)近一年内的嗜酸性粒细胞计数报告单(5)连续的诊疗记录

5、慢性病毒性肝炎:(1)出院小结或三级医院出具的慢性病毒性肝炎疾病证明书(2)提供近六个月不少于两次的肝功能检查报告单(3)连续的诊疗记录

6、结核病:(1)出院小结或胸科医院出具的结核病疾病证明书(2)提供近一年不少于两次的痰检报告(3)近一年的胸片(4)连续的诊疗记录

7、精神病:(1)出院小结或专科医院出具的精神病疾病证明书(2)连续的诊疗记录

8、血友病:(1)出院小结或三级医院出具的血友病疾病证明书(2)实验室全套:PTAPTTTT报告(3)凝血因子测定:八因子浓度、九因子浓度、十因子浓度(4)脏器或关节出血(畸变)的相关材料(5)连续的诊疗记录

9、艾滋病:(1)省市疾控中心的疾病证明(2)连续的诊疗记录

10、高血压病二期:(1)出院小结或三级医院出具的高血压二期疾病证明书(2)近一年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查(多普勒、CT、磁共振、ECT等)(3)近一年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查(CT、磁共振等)(4)近一年以内显示肾功能不全的相关检查(肾功能、微量尿蛋白、血糖等)(5)近一年以内显示眼底病变的相关检查(眼底造影或照相)(6)近一年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查(多普勒、造影等) 。以上(2)—(6)条有一条以上符合即可申请(7)连续的诊疗记录

11、再生障碍性贫血:(1)出院小结或三级医院出具的再生障碍性贫血疾病证明书(2)骨髓细胞学检查报告单(3)骨髓染色体检查报告单(4)近一年以内的血常规、血生化、网织红细胞技术检查报告单(5)连续的诊疗记录

12、系统性红斑狼疮:(1)出院小结或三级医院出具的系统性红斑狼疮疾病证明书(2)近六个月内的血、尿常规化验单(3)近一年内相关的抗核抗体谱的检查报告单(4)近一年内相关免疫学检查报告单(5)近一年内脏器受损的相关影像学检查报告单(6)连续的诊疗记录

13、帕金森氏病重症:(1)出院小结或三级医院出具的帕金森氏病重症疾病证明书(2)排除脑外伤、中风等疾病的头部CT  3)连续的诊疗记录

14心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上:(1)出院小结或三级医院出具的各种心脏病合并心功能不全疾病证明书(2)近一年内心脏彩超或胸片检查报告(3)连续的诊疗记录

15、冠心病冠脉支架置入术后:(1)近两年内的出院小结(2)支架介入手术操作记录(3)连续的诊疗记录

16、肾病综合症:(1)出院小结或三级医院出具的肾病综合症疾病证明书(2)近一年内的24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂及肝肾功能、血糖报告(3)肾脏彩超报告(4)连续的诊疗记录

17、老年痴呆症:(1)出院小结或三级医院出具的老年痴呆症疾病证明书(2)近一年内的颅脑CTMRI4)连续的诊疗记录

 

18、血(腹)透:(1)出院小结(2)提供近年来至少两次以上的肾功检查报告单(3)与病种相关的其他检查资料 

19、根据洪医改(20052号文件的精神。患恶性肿瘤术后3年以上但达不到申请特殊病种门诊条件者,在一个年度内可到三级医院申请一次相关病情的复查:

申请方式:可参照申请特殊病种门诊方式,到定点医院申请后由医院医保办报市医疗保险处,经专家审批通过后到指定定点医院进行一次复查。凭发票、相关的检查材料到南昌市医疗保险事业管理处办理审核报销事宜。病情复发或转移者,申请特殊病种门诊。

复查费用结算方式:符合条件的参保者,在一个统计年度内,每年复查一次定额500元,个人支付20%,统筹支付80%。

南昌市医疗保险事业管理处

                              二○一三年一月一日

 

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