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【心内科的故事1】心痛的抉择

文章来源:解放军第九四医院  更新时间:2017-11-21

        一个急性心肌梗死的患者在没做手术正处于急性期时要求出院了,简短的送行,患者以及家属对我们表示感谢,虽然我们彼此微笑着,可我们的心里却在诉说着心痛,眼神里表达着无奈。作为医生,我们心痛于有更好的治疗方法,我们却无法实施;无奈于患者、家属的无知,也无奈于我们社会的保障体制。患者是“真心痛”,无奈于因家庭的负担而放弃,当然他更多的是对疾病、医学和医生的无知或误解。
        回想数天前的上午,急诊科急匆匆送来一个心梗病人;他一进来,王洪如老师带着我快步走到患者床边查看病人,他的表现与其他患者不太一样,胸闷、气喘明显,说话的语气中确透着难以忍受的痛苦,莫非他大面积心肌梗死,我心里不禁作出这样的猜想,可我的行动却有些迟疑,不知该如何下手。赶紧给病人半卧位,心电监护,吸氧,做个18导联心电图、查心肌酶等检查,王洪如老师果断地说道。经过检查,王洪如老师表情沉重,把患者儿子叫到办公室。
        王洪如老师说道:你的父亲是急性下壁心肌梗死,右室梗塞,梗死面积大,心功能极差,随时可能因心衰、休克与心律失常,发生心脏猝死。急性心肌梗死很可怕,我们所熟知的高秀敏、侯跃文、马季都因该病去世,去年初,年仅47岁的小马奔腾CEO亦死于心梗。急性心肌梗塞目前最好的办法就诊做急诊冠脉造影+支架植入术,尽早把堵塞的血管开通,但是手术是有风险的,并且它不能解决所有问题,手术过程中可能发生死亡,也可能手术后可能长期心绞痛、心衰。但是我们科在手术方面技术已相当成熟,出现手术风险的可能性很小,越早手术效果越好,如果不做手术,你父亲可能随时会因病情加重死亡。
        医生,父亲的病严重性我知道,但是我做不了主,要等我2个哥哥来决定。
        等来了二哥,王洪如老师再次仔细交代病情,可等来的却是,“医生,我做不了主,我没有钱,要让哥哥、弟弟一起来决定”。
        终于等来了三兄弟,王洪如老师仍仔细交代病情,治疗方案;讨论了许久,最终决定可以做手术,但是要让患者本人同意。
        当告知患者需做手术时,患者严词拒绝。
        王洪如老师用凝重的眼神看着病人,说道:您先别急,我给你解释,您的病情目前的情况,最好的办法是手术治疗的,您为什么要放弃手术呢?
        病人说:“医生,我的邻居曾经因为冠心病放了支架不久就死了,还有另一邻居一直没有做手术,现在还好好的,我不想手术。”
        “您觉得手术是导致你邻居死亡的原因?,不不,我不知道您从何得来这样的信息,但我可以负责任地告诉您,导致您邻居死亡的不是手术,而是疾病本身,如果您不做手术随时可能病情加重,如果拖着,错过最佳时间窗,即使做了手术效果也大打折扣,您缺血的心肌如坏死,以后稍活动后就会胸闷、喘气,您目前越早手术,预后可能越好,手术完以后,您可以有很好的生活质量。
        “可是医生,我现在已经舒服一些了,不想做手术。”
        “您现在暂时得到控制,是因为现在还用着静脉药物,一旦停药,或者到了一定时间,病情会迅速加重,可能会危及生命。
        “我已经这么老了,不想折腾了。”病人降低了语调,望着床边的儿子,原来黯淡的眼神中多了些无奈。
        患者住院期间,王洪如老师每日仔细观察着患者的病情变化,血压、心率、心音和肺部的啰音变化,及时调整着治疗方案。并反复仔细做着患者及家属的思想工作。第六天,患者自觉好了,并强烈要求出院,他觉得自己病好了,没事了。
        出院时,王洪如老师再三向患者和家属交代着出院后的注意事项,如何吃药,如何注意饮食等等,还再三叮嘱我送病人一程,把他送到救护车上,注意观察患者运送途中的症状、体征。从王洪如老师的眼神中,我看到了他的无奈、心痛。这是我在临床上,这么多年第一次遇到一位老师如此地关心患者,那一瞬间我似乎明白何为“大医精诚”;从一份嘱托,一份叮嘱中,患者和家属也体会到医生的那份温暖,在最后的离别时报之以微笑、感谢。
        “病人出院了,你从这个病人体会到什么?”王洪如老师问道。
        我犹豫了,作为医生,我们常常会遇到这种情况:当我们向患者提供某种治疗方案的时候,患者总会提出各种异议,比如邻居某某说吃西药不好——治标不治本,亲戚某某因为某种手术死亡等等。这应该是病人的无知,从前面对患者的异议时,我们某些医生更多的不是耐心解释,而是粗暴的回应。但这次,我逐渐认识到医生需要重视患者的切身感受,尽量向他们解释医生做每一项医疗决策的理由,解除他们的疑虑。
        对于患者而言,决定一项意义重大的医疗决策是十分艰难的,不但需要反复衡量受益和风险,还要受到各种外界信息的影响。受到家庭经济条件影响,如“子女说家庭条件差,没有经济能力”;受到某种治疗偏见的影响,如“亲戚某某说不能手术”;受到亲戚朋友不敢承担责任,不愿及时签字,导致最终病情延误等等影响。而所有这些纷繁复杂的信息,需要我们医生去一个做最终的梳理和结论,作为一名医生,我们的抉择,面临着如此大的压力。
        医生需要从医学原则帮患者捋顺利害关系,让患者尽可能了解治疗可能带来的受益和风险,也要了解患者家庭情况,并根据各自家庭因素,帮助他们选择适合的治疗方案。更为艰难是,医生还需要考虑患者所表达的意愿是否真实,防治以后患者自己后悔了,还怪罪于你,医生得到是责难,而患者自己失去的却是健康或者生命。我们医生为的是病人的健康,所以每日我们需如履薄冰,对于生命需要慎之又慎,尽到自己的每一份责任和努力。
        我们心血管内科医生应该做到是让患者不再因为真正的心痛(心绞痛)而去抉择,也不希望医生和病人,你和我,在每次抉择时,存在着那么多沟通的障碍,存在着那么多不理解甚至于误解,而最终大家都感到心痛。

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