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九四医院新农合15种病住院管理规定

文章来源:解放军第九四医院  更新时间:2014-04-02
九四医院新农合15种病住院管理规定
 
  一、住院与结算流程:

  新农合患者凭有效证件(新农合证、身份证、户口本、转诊单)及门诊入院单在新农合窗口办理入院手续,并加盖“新农合重大疾病”标识,按重大疾病类别进行跟踪救治管理。

  1、入院时已明确符合重大疾病救助条件者,医生开具《疾病诊断书》及填写《江西省农村居民重大疾病救治申请表》一式三份,专家组复审意见由科主任签字,医保办盖章后病人家属到参合地县农医局审批备案,交医院新农合直补窗口出院时按新农合定额标准结算。

  2、入院后经过检查明确符合重大疾病诊断者,应办理出院手续,前期费用按当地新农合报销比例结算,医生在出院小结中写明出院原因为申请办理新农合重大疾病救治。再次办理入院后,按新农合定额标准结算。

  3、经治科室医生严格按照临床路径诊治,患者出院时新农合按定额标准的70%补偿,病人支付30%费用,超出定额费用由科室承担。

  二、注意事项:

  1、重大疾病患者以下医药费用不列入重大疾病按病种定额付费范围,按参合地报销比例结算:⑴不在定点救治医院治疗或采取非规定的治疗方法发生的医药费用;⑵在一个参合年度内,患者因非规定的重大疾病再次住院发生的医药费用;⑶重大疾病患者在定点救治医院并存病的诊疗费用。

  2、医疗费用实行定额包干(定额标准包括患者住院期间到外院检查、治疗等费用):医疗费用超出定额标准部份,由定点医院承担,结余部份归定点医院所有。

  3、特例:因自动出院、转院、死亡等特殊原因,重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费未达到定额标准的50%,按实际发生的住院医药费用70%的比例补偿,医疗救助基金按照20%的比例给予救助,当年累计救助额不超过年封顶线。

  4、住院预交金:重大疾病患者入院时,只按病种定额标准的30%预收住院费用。患者出院时,按当次住院实际医疗费用及规定的患者自付比例结算,预交金多退少补。

  三、考核与监督

  1、不得推诿重症患者、分解住院、放宽住院标准、降低服务质量;不将重大疾病范围外的病种(或治疗方法)升级或串换为重大疾病范围内病种(或治疗方法);不减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容;不将重大疾病规范化诊疗方案中包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查等各种方式排除在住院医药费用之外。

  2、重点对定点救治医院的转诊率、平均住院日、出院病人二周内返诊率等指标的考核,考核结果作为新农合、医疗救助基金的最终支付费用的重要依据。

  3、对科室新农合重大疾病严格按制度管理,定额返还与科室挂钩,节余部份50%返还科室,超支部份由科室承担50%。

  二0一二年十二月六日
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